Дата поСТУПЛЕНИЯ

оригиналов документов заявки

(21) регистрационный №

ВХОДЯЩИЙ №

З А Я В Л Е Н И Е

о выдаче патента

Российской Федерации

на промышленный образец

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

Телефон:                          Факс:                                 E-mail:

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

54) Название промышленного образца

(71) ЗаЯвитель (Указывается полное имя или наименование (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения, включая название страны и полный почтовый адрес)

Указанное лицо является

     государственным заказчиком       муниципальным заказчиком,

          исполнитель работ_____________________________________________________________

                           ( указать наименование)

     исполнителем работ по      государственному       муниципальному  контракту,

         заказчик работ    _______________________________________________________________

                           ( указать наименование)

Контракт  от _________________________   №  _______________________________

ОГРН

КОД страны по стандарту

ВОИС ST. 3

(если он установлен)

(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И)  ЗАЯВИТЕЛЯ

Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено(назначены) заявителем(заявителями) для ведения дел по получению патента от его(их) имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам

Является

 Патентным(и)   поверенным(и)

 Иным представителем

Телефон:

Фамилия, имя, отчество (если оно имеется)

Факс:

Адрес:

E-mail:

Бланк заявления ПО (зарегистрирован Минюстом  Российской Федерации 27.11.2008, рег. № 12748)   лист 1

Срок представительства

(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)

Регистрационный (е)

 номер (а) патентного(ых)

 поверенного(ых)

(72) Автор  (указывается полное имя)

Полный почтовый адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST. 3

Я __________________________________________________________________________________________

(полное имя)

прошу не упоминать меня  как автора  при публикации сведений о выдаче патента.

Подпись автора

ПереЧень прилагаемых документов:

Кол-во л. в 1 экз

Кол-во экз.

   описание промышленного образца

  перечень существенных признаков промышленного образца

      (кол-во независимых пунктов                                )

   комплект изображений изделия

   чертеж(и) общего вида изделия (изделий)

   эргономическая схема

   конфекционная карта

   документ об уплате патентной пошлины  (указать)

   документ, подтверждающий наличие оснований

             для освобождения от уплаты патентной пошлины

             для уменьшения размера патентной пошлины

             для отсрочки уплаты патентной пошлины

    копия первой заявки (при испрашивании конвенционного приоритета)

    перевод заявки на русский язык

    доверенность

Бланк заявления ПО (зарегистрирован Минюстом  Российской Федерации 27.11.2008, рег. № 12748)   лист 2

    другой документ (указать)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи  заявки)

Прошу  установить приоритет промышленного образца по дате

1      подачи первой заявки в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности

              (п. 1 ст. 1382  Гражданского кодекса Российской Федерации) (далее — Кодекс)

 2     поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 ст. 1381 Кодекса)

 3     подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса)

            (более ранняя заявка считается отозванной на дату подачи настоящей заявки)

 4     подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из которой выделена настоящая заявка

 № первой (более ранней, первоначальной) заявки

  Дата

испрашиваемого

приоритета

(33) Код страны подачи

по стандарту

ВОИС ST. 3

^{(при испрашивании конвенционного приоритета)}

1.

2.

3.

Подпись

Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя,  дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью.

Бланк заявления ПО (зарегистрирован Минюстом  Российской Федерации 27.11.2008, рег. № 12748)  лист 3