В Федеральную службу по интеллектуальной
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от_____________________________________
Адрес для переписки_____________________
_______________________________________
Прошу продлить срок действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара »__________________________________ »,
свидетельство № __________________________________
на________________________________________________________________________.
Срок действия свидетельства истекает_______________________________________ .
(указывается число, месяц, год)Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является ________________________________________________________________,
(указывается Ф.И. О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия свидетельства об исключительном праве использования вышеуказанного наименования места происхождения товара.
Приложение:
_____документ, подтверждающий уплату пошлины;
_____доверенность или копия доверенности, заверенная в установленном порядке;
_____заключение компетентного органа, подтверждающее, что обладатель свидетельства производит в границах соответствующего географического объекта товар, обладающий указанными в Реестре свойствами;
_____документ, подтверждающий право на использование наименования места происхождения товара в стране происхождения товара на дату подачи заявления.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата