В Федеральную службу по интеллектуальной
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от_____________________________________
Адрес для переписки____________________
_______________________________________
Прошу продлить срок действия исключительного права на
_______полезную модель
_______промышленный образец
патент № _________
на _________________________________________________ .
Срок действия патента истекает _______________________ .
(указывается число, месяц, год)Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является_____________________________________________________________,
(указывается Ф.И. О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия исключительного права на
_______полезную модель,
_______промышленный образец.
Приложение: документ, подтверждающий уплату патентной пошлины;
доверенность или копия доверенности, заверенная в установленном порядке.
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)Дата