Приложение №2
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на регистрацию и предоставление права пользования наименованием места происхождения товара или заявки на предоставление права пользования уже зарегистрированным наименованием места происхождения товара, их рассмотрения, экспертизы и выдаче в установленном порядке свидетельств Российской Федерации
|
З А Я В К А
на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и
на предоставление исключительного права на такое наименование в Российской Федерации
|
(220) ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ №
|
(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №
|
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
ЗАЯВЛЕНИЕ
Представляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу (просим) зарегистрировать заявляемое обозначение в качестве наименования места происхождения товара и предоставить исключительное право на такое наименование
|
(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ
Телефон: Телекс: Факс:
(полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)
|
|
|
(731) ЗаЯвитель (И)
(Указывается полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу)
или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
(Полный адрес места нахождения или места жительства заявителя)
|
ОГРН (ОГРНИП)
Код страны по стандарту
ВОИС ST.3
(если он установлен)
|
|
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, регистрационный номер патентного поверенного, место нахождения)
|
|
Телефон: Телекс: Факс:
|
|
(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)
|
|
|
|
|
|
УКАЗАНИЕ ТОВАРА
|
|
ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА
|
|
|
|
МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА)ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)
|
|
Перечень прилагаемых документов:
|
кол-во листов
|
|
документ об уплате пошлины в установленном размере
|
|
|
заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации органа
|
|
|
перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке
|
|
|
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя
|
|
|
другой документ (указать какой)
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
Подпись(и) заявителя(ей) или его(их) представителя; дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)
|
лист 2