Приложение N 4
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров
о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, товарные знаки, знаки обслуживания, охраняемые программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем, а также договоров коммерческой концессии на использование объектов интеллектуальной собственности, охраняемых
в соответствии с патентным законодательством Российской Федерации
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о регистрации договора об отчуждении исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, топологию интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентами товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5,123995
от______________________________
________________________________
Адрес для переписки______________
________________________________
Адрес для секретной переписки_____
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать договор об отчуждении исключительного права на
товарный знак (товарные знаки), государственная регистрация №__________
изобретение (изобретения), патент(ы) №______________
полезную модель (полезные модели), патент(ы) №______________
промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) №_____________
топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем),
регистрационный(е) №______________
программу для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) №_________
базу данных (базы данных), регистрационный(е) №______________
следующему лицу____________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения,
телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)
Имя и адрес правообладателя патентообладателя — _____________________________
_________________________________________________________________
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является _______________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.
Приложение: договор на л. в 2 экз.;
документ, подтверждающий уплату пошлины;
доверенность (если заявление подается патентным поверенным
или иным представителем) или копия доверенности, заверенная
в установленном порядке.
копия договора (незаверенная).
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата