Приложение N 5
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров
о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, товарные знаки, знаки обслуживания, охраняемые программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем, а также договоров коммерческой концессии на использование объектов интеллектуальной собственности, охраняемых
в соответствии с патентным законодательством Российской Федерации
Образец
|
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 |
|||
|
|
от |
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
Адрес для переписки |
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
Адрес для секретной переписки |
|
||
|
|
|
|||
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
Прошу зарегистрировать |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
лицензионный |
|
сублицензионный договор о предоставлении права использования |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
договор коммерческой концессии |
|
субконцессии о предоставлении права использования |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
товарного знака (товарных знаков), |
|
государственная регистрация N |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
международная регистрация N |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в государственной регистрации; |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
в отношении следующих товаров и/или услуг: |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
изобретения (изобретений), патент(ы) N |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
промышленного образца (промышленных образцов) патент(ы) N |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
регистрационный N |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
следующему лицу |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон) |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Имя и адрес |
|
правообладателя |
|
патентообладателя — |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
, |
|||||||||||||||||||||||||
|
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень) |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
, |
|||||||||||||||||||||||||
|
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
|
||||||||||||||||||||||||||
|
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора. |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Приложение: |
договор на л. в 2 экз.; |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
документ, подтверждающий уплату пошлины; |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
доверенность (если заявление подается патентным поверенным или |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
иным представителем) или копия доверенности, заверенная в |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
в установленном порядке; |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
копия договора (незаверенная). |
||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Подпись |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Должность, печать (для юридических лиц) |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
||||||||||||||||||||||||||