Приложение N 6
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров
о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, товарные знаки, знаки обслуживания, охраняемые программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем, а также договоров коммерческой концессии на использование объектов интеллектуальной собственности, охраняемых
в соответствии с патентным законодательством Российской Федерации
Образец
|
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 |
|
|
|
от |
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
Прошу зарегистрировать договор о залоге (последующем залоге) исключительного права на |
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
товарный знак (товарные знаки), |
|
государственная регистрация N |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
общеизвестный товарный знак (общеизвестные товарные знаки) |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
изобретение (изобретения), патент(ы) N |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
полезную модель (полезные модели), патент(ы) N |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) N |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем), |
|||||||||||||||||
|
|
|
регистрационный N |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
следующему лицу |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон) |
||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Имя и адрес |
|
правообладателя |
|
патентообладателя — |
|
||||||||||||||
|
|
, |
||||||||||||||||||
|
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень) |
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является |
||||||||||||||||||
|
|
, |
||||||||||||||||||
|
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
|
|||||||||||||||||||
|
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора. |
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Приложение: |
договор на л. в 2 экз.; |
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
документ, подтверждающий уплату пошлины; |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
доверенность (если заявление подается патентным поверенным |
|||||||||||||||||
|
|
|
или иным представителем) или копия доверенности, заверенная |
|||||||||||||||||
|
|
|
в установленном порядке; |
|||||||||||||||||
|
|
|
копия договора (незаверенная). |
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям. |
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Подпись |
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Должность, печать (для юридических лиц) |
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Дата |
|||||||||||||||||||