	В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Бережковская наб., 30, корп.1 Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
	от
	Адрес для переписки

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести следующие изменения в

Государственный реестр товарных знаков и знаков обслуживания Российской

Федерации, касающиеся государственной регистрации товарного знака N

Перечень общеизвестных в Российской Федерации товарных знаков, касающиеся

общеизвестного товарного знака, регистрационный N

Наименование (фамилия, имя, отчество) правообладателя изменено на

Адрес

места нахождения/места жительства изменен на

для переписки изменен на

Из перечня товаров и услуг исключены следующие товары (услуги)

Товарный знак изменен на следующий:

Место для размещения изображения измененного товарного знака
(8x8 см)

Товарный знак преобразован в коллективный знак

Коллективный знак преобразован в товарный знак

Внесены следующие изменения в устав коллективного знака

Прошу исправить очевидную/техническую ошибку

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений)

(другие изменения)

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)

является

(указывается ФИО представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с внесением изменений в регистрацию товарного знака (в Перечень общеизвестных в Российской Федерации товарных знаков).

Приложение:

1. Документ, подтверждающий уплату пошлины.

2. Доверенность или ее копия, удостоверяющая полномочия представителя.

3. Документ, подтверждающий изменения наименования, ФИО и/или адреса.

4. Изображение измененного товарного знака.

5. Измененный устав коллективного знака или дополнения к нему.

Подпись

(Для физических лиц)

(Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)

Должность

(Для юридических лиц)

(Указывается должность руководителя, проставляется его подпись, указывается ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц)

Дата

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям